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　　紧扣解决群众急难愁盼问题的关键切口，门诊慢特病患者的用药保障，不仅是医疗保障体系的重点，也是衡量医保改革温度与深度的关键标尺。近年来，我国各地积极探索门诊慢特病医保管理的创新路径，以商业保险公司深度参与经办的服务模式，正成为提升医保服务质量的重要力量。

　　作为先行者，中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)自2012年起受陕西宝鸡市政府相关部门委托，在全国率先探索基本医保门诊慢特病经办项目。历经十三载深耕迭代，年度服务人数从数千人扩展至25万人，保障病种扩增至50种，有力推动门诊慢特病保障从“费用报销”向“健康服务”的系统性转型。目前，该模式已推广至河北、江西、云南等8省15个地市。

　　门诊慢特病患者的长期用药保障与管理，曾是医保体系中的普遍难题。借国家医改政策东风，在宝鸡市委、市政府领导及医保部门支持下，于2012年正式印发文件，委托人保健康宝鸡分公司经办门诊慢性病服务。此举标志着宝鸡在医改路上迈出重要一步，为门诊慢特病服务发展奠定基石，开启商保参与医保经办的新篇章。

　　“初衷就是为了方便群众。”宝鸡市医疗保障经办中心副主任庞宏昌回忆道，“过去群众要拿着发票来窗口排队报销，现在通过线上申报和定点零售药店一站式结算，大大减轻了群众垫资和跑腿压力。”

　　庞宏昌强调，“同时，慢特病群众若能及早规范门诊用药，可有效延缓重大疾病的发生。由于住院所产生的基金支出远高于慢特病门诊费用，且疾病恶化往往不可逆，将给患者生活与家庭带来沉重负担。因此，加强门诊慢特病管理，从长远看也是对医保基金的节约与保护。”

　　这一模式的核心在于“政府购买服务”，医保部门通过招标购买第三方服务，而人保健康等保险公司则成为得力的“专业外脑”和“服务延伸”。此举使医保部门得以从事务性工作中抽身，将重心转向政策制定、监督考核与基金安全管控，实现了“管办分离”下的专业分工与高效治理。

　　宝鸡市医疗保障经办中心主任吴永平表示，宝鸡市门诊慢特病经办工作取得的成效，主要得益于五个方面：一是党政高度重视，市委市政府的坚强领导与政策支持提供根本保障；二是部门高效协同，医保、卫健、财政、审计等部门各司其职、联动发力，形成管理合力；三是监督机制有力，医保部门通过政府购买服务转移事务性工作，转而聚焦对经办机构的严格监督与考核；四是坚持群众导向，持续优化服务流程，落实各项便民举措；五是实现规范统一，做到全市政策、经办流程、管理标准、报销政策“四个统一”，确保服务公平性与可持续性。

　　为破解门诊慢特病患者普遍面临的“申请繁、报销难、购药远”的困境，人保健康宝鸡分公司自2012年承办之初，即全面整合并承担了政策宣传、资格准入到费用报销、档案管理，再到健康管理、业务培训与监督管理的全链条服务。

　　在此过程中，人保健康宝鸡分公司以技术驱动服务革新，通过持续优化经办流程，并打造“1366”智慧医保监管平台，保障服务模式高效运转，更显著提升参保群众的服务质量与满意度，同时为医保基金安全构筑起智能化的控费监管防线。

　　在申报准入环节，为落实门诊慢特病患者“应保尽保”，人保健康宝鸡分公司构建了“线上直达、线下到村、上门服务”的全覆盖网络。线上，依托“慢病保险服务平台”小程序，实现居家即可完成申报；线下，培训“两定”机构工作人员，将服务延伸至村级；对行动不便者，提供专家上门鉴定。

　　据人保健康宝鸡分公司副总经理矫杰介绍，这一服务体系以技术革新为核心驱动力。通过采用线上“双盲”审核机制(专家与患者信息双向保密)，实现全程留痕、公平公正，平均审核时效从120天压缩至“最快2小时”，彻底改变以往集中申报、周期漫长的传统模式。

　　在“双盲”鉴定流程中，当宝鸡市人民医院心内二科主任郑广生等专家登录系统时，经办的第三方机构已完成关键信息处理。首先，对所有申报资料进行预审与筛选，确保病历清晰完整后流转；系统自动隐去患者姓名、身份证号等关键身份信息。专家在鉴定时仅能审阅病历，而无法获知患者身份；同时，患者也完全不知晓由哪位专家进行鉴定。这一机制从源头确保了鉴定的独立性与公正性，也显著提升了专家的工作效率。

　　庞宏昌表示，“专家库委托第三方机构组建并统一培训，鉴定全程采用‘双盲’机制，从源头上杜绝‘人情鉴定’。” 在政策宣传方面，“依托人保健康宝鸡分公司的队伍体系下沉宣传、走村入户，切实解决群众关切，服务能力大幅提升，群众获得感不断增强。”

　　在购药环节，人保健康宝鸡分公司创新开发“一站式”结算系统，实现医保、药店和人保健康公司三方系统的互联互通，将购药时长从平均1小时缩短至10分钟内。全市1380家定点药店全部接入系统。参保患者在家门口即可刷医保卡直接结算，仅需支付个人负担部分。

　　从2012年到2025年，宝鸡市门诊慢特病保障病种从最初的17种逐步增加到50种，覆盖更多疾病人群，待遇水平也大幅提升。

　　对于患者而言，最直观的感受就是负担减轻。城镇职工患者孔宪勇在去年9月接受心脏支架手术后，通过手机快速申请并享受了门诊慢特病待遇。“当月申请次月买药就能报销，自己只需承担一小部分费用，心里特别踏实。”他感慨道，“这政策真好，让我们看病有了底气。”

　　对于城乡居民，则通过开通村卫生室结算权限，打造“五分钟购药圈”，实现“购药不出村”。在药品供给上，形成 “村卫生室+定点药店” 的互补机制，定点零售药店“一站式”结算系统的使用，在保障基金安全的前提下，有效补齐了基层药品配备的短板。针对行动不便等特殊群体，人保健康宝鸡分公司还联合定点医药机构提供“送药上门”服务，已惠及全市180余名患者。

　　朱文斌医生是宝鸡市城乡基层慢特病健康服务“最后一公里”的关键执行者。他不仅是一名医生，更是村民的健康管家，通过规范、精细的服务，将慢病管理、用药保障等政策真正落实到每一位村民身上。据朱医生介绍，其负责原东洼村和西洼村合并后约1400名居民，重点为90余名“两病”、门诊慢特病患者提供全方位管理。其职责核心有三：一是系统建档，将患者全部纳入统一管理；二是主动服务，定期上门为行动不便者送药、监测血压血糖；三是严格监督，按医保规定开具药量(通常1个月，特殊情况可开2-3个月)。

　　据统计数据显示，2025年1-10月，人保健康宝鸡分公司为105万人次门诊慢特病患者提供结算服务，实现了对“两病”及门诊慢特病人群筛查与用药保障的 “两个全覆盖” ，真正将医保服务延伸至“神经末梢”。

　　在守护基金安全方面，人保健康宝鸡分公司创新构建了以“1366”智慧医保监管平台为核心的智能化监管体系，形成事前干预、事中审核、事后监督，对定点医药机构的诊疗、购药等行为实现全流程、可追溯的数据监控。平台通过药品追溯码与医保编码“全扫码”覆盖，结合智能规则模型，实时识别并拦截超范围用药、超剂量开药等异常行为，精准打击药品串换、回流等欺诈骗保行为。

　　在宝鸡市一家医保定点零售药店，工作人员演示了“1366”智慧医保监管平台针对超范围用药的智能熔断、超剂量售药的精准拦截、串换药品的当场阻断、回流药品的即时告警、短期内重复购药的处方管控“五重拦截”机制。

　　据介绍，自运行以来，该系统已实现从“被动事后稽核”向“主动全程风控”的转变，有力守护了人民群众的“救命钱”，为医保基金安全构筑起坚实的“数字防火墙”。

　　同时，平台持续完善基金风险预警机制，构建精细化基金支出预测模型，实现对异常诊疗行为、药品费用增长等风险的早期发现与前瞻预警，为医保部门科学决策提供数据支撑，确保医保资源切实用于真正有需要的人群。

　　宝鸡市门诊慢特病经办模式的重要特色还在于，强调防病与治病并重。在日常经办过程中，还同步开展健康监测、用药指导和生活方式干预等综合性健康管理服务，着力推动从“被动治疗”向“主动预防、全程管理”转变，从而更系统、更长效地守护参保群众的健康。

　　人保健康宝鸡分公司已组建由健康管家、社区医生、医学专家构成的医疗服务团队，以及相关的专业医学设备，在宝鸡市慢特病经办服务大厅日常为患者建立电子健康档案，提供用药提醒、行为干预、定期随访、健康评估、疾病管理等定制化健康管理服务。

　　矫杰介绍，在慢特病患者“在线申报、智能审核、双盲认定、在线药品比价、医药机构‘一站式’结算、后台智能监管、健康管家全病程跟踪”的全流程网络服务闭环的基础上，公司不断向慢特病患者全生命周期管理服务生态模式建设延伸和探索，努力构建“医保经办+疾病管理+科技赋能+商保补充”的门诊慢特病综合服务模式。

　　“目前，健康管理已与日常慢病服务制度紧密结合。但整体来看，健康管理的系统化体系尚未完全形成，主要受资金投入不足制约。若未来经办服务经费能够有所增加，我们将对第三方经办服务提出更高要求，推动其提升健康服务与管理的质量与深度，从而更好地服务于患者健康。目前，相关工作仍处于初步探索与逐步完善的阶段。”吴永平表示。

　　人保健康宝鸡分公司党委副书记程既平指出，作为专业健康保险机构，健康管理服务的供给核心始终是“便民利民”。未来，我们将进一步围绕群众需求，持续拓展和优化相关服务内容，积极推动健康服务从单一保障向覆盖全生命周期的健康管理生态体系深化发展。

　　据统计数据显示，截至2025年10月末，宝鸡市门诊慢特病模式的成功经验已复制推广至陕西、河北、江西、云南等8省15地市，累计管理医保基金达22.99亿元，服务慢特病人群超1800万人。

　　吴永平表示，未来还将从五个方面深化工作。一是准入更规范：在“双盲”鉴定保障公平的基础上，优化流程、加强政策解读，确保“应享尽享”。二是服务更优质：在现有服务中强化主动对接，为新准入患者提供专人联系，落实季度回访及半年上门等服务。三是报销更便捷：重点优化异地报销，推行5个工作日限时办结，并预拨周转金保障支付效率。四是用药更合理：依托专家团队与大数据筛查，指导患者安全用药、干预不合理行为。五是管理更科学：探索节约资金奖励等机制，激励经办机构提升精细化管理与服务水平，优化群众健康管理服务。

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